[[[["field35","contains","Brak"]],[["show_fields","field36"]],"and"]]
1 Step 1


 NAJNOWSZA GENERACJA TESTÓW W NANOTECHNOLOGII

sIgE wobec 244  komponent ze 123 źródeł alergenowych

Formularz zamówienia

Testu FABER


Dane pacjenta

ImięFirst name
NazwiskoFamily name


Data i miejsce urodzenia

Data urodzeniaData urodzenia
MiastoNazwa miasta
WojewództwoWojewództwo


Miejsce zamieszkania

Miastomiasto
Województwowojewodztwo

Pobranie i odbiór surowicy

Data pobraniaPodaj datę pobrania / Set sampling date


Odbiór w godzinach

of appointment


do

Dane kontaktowe

TelefonFirst name

Dane do faktury

Nazwa przychodni, laboratoriumNazwa przychodni
UlicaNazwa ulicy
NrFirst name
Kod pocztowyFirst name
MiastoMiasto
NIPFirst name
Płatnośćpick one!


proszę uiścić należność za test jak najszybciej, ponieważ test zostanie wysłany do wykonania dopiero po zaksięgowaniu płatności na koncie EMMA MDT Sp. z o.o.

Previous
Next